SOLICITUD PROCEDIMIENTO Nº 0521
Autorización para realizar obras o actividades en tramos urbanos

Nombre y Apellidos/Denominación social del Solicitante	DNI/NIE/CIF	Teléfono/Móvil	
			
Domicilio: calle, número- piso puerta	C. Postal	Localidad	Provincia	

Correo-electrónico:	

Nombre y Apellidos 
□ Presentador /□ Representante legal*	DNI/NIE	Teléfono/Móvil	
			
Domicilio: calle, número, piso, puerta	C. Postal	Localidad	Provincia	

Correo-electrónico:	
(*) Marque con una  lo que proceda.

SOLICITA AUTORIZACIÓN: (exponer brevemente la petición)

Carretera/s afectada/s:	

PARA LO QUE ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN

Localidad: ______________		Día___ Mes _______________ Año________

Firma:

Los datos de carácter personal contenidos en esta solicitud van a formar parte de un fichero o tratamiento con la exclusiva finalidad de gestionar la tramitación del procedimiento administrativo de autorizaciones en materia de carreteras. Cada interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos de carácter personal ante el responsable del fichero o tratamiento de acuerdo con la regulación establecida en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes, los datos personales relacionados a continuación, necesarios para la resolución de este procedimiento/expediente/solicitud: datos de identidad e información catastral (datos catastrales y certificación de titularidad).

En caso contrario, en el que NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la/s siguiente/s casilla/s: 

□ No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten de los datos de Identidad 
□ No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten de los datos de Información Catastral: Datos catastrales
□ No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten de los datos de Información Catastral: Certificación de Titularidad

EN EL CASO DE NO CONCEDER AUTORIZACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN, QUEDO OBLIGADO A APORTAR LOS DATOS/DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO JUNTO A ESTA SOLICITUD.